Ureteroscopia a laser: como se trata o cálculo no ureter e no rim
Como funciona a ureteroscopia a laser para cálculo no ureter ou no rim, quando ela é indicada frente à LECO ou à PCNL, e o que esperar depois.
Em resumo
- Na ureteroscopia, um endoscópio fino entra pelo canal da urina, sobe até o ureter ou o rim e trata a pedra sob visão direta — sem corte na pele.
- Pedras pequenas podem ser retiradas com cesta; pedras maiores costumam ser fragmentadas com laser (Ho:YAG ou fibra de túlio) e depois removidas ou deixadas para sair na urina.
- Em comparação com a LECO, a ureteroscopia tende a deixar a pessoa livre da pedra mais cedo; em troca, a diretriz europeia descreve um pouco mais de complicações no geral.
- O cateter duplo J depois do procedimento não é rotina nos casos sem intercorrência; ele fica reservado a situações de risco, como trauma do ureter, fragmentos residuais ou infecção.
Quando a pedra está no ureter — o tubo que leva a urina do rim até a bexiga — ou em uma posição do rim em que as ondas de choque têm menos chance de resolver sozinhas, o urologista pode indicar a ureteroscopia (URS). O nome descreve o que acontece: um endoscópio fino percorre o caminho natural da urina e chega até o cálculo, para vê-lo e tratá-lo de perto.
O que acontece durante a ureteroscopia
Diferente da litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), na ureteroscopia não há corte na pele. O material de informação ao paciente da Associação Europeia de Urologia (EAU) explica que o aparelho — um tubo fino com câmera, chamado ureteroscópio — entra pela uretra, passa pela bexiga e sobe pelo ureter. Em alguns casos, ele chega até o interior do rim; essa variação é chamada de cirurgia retrógrada intrarrenal (RIRS).
A maior parte dos procedimentos é feita com anestesia geral. A EAU também descreve a possibilidade de raquianestesia e, em pedras distais em mulheres, sedação intravenosa em situações selecionadas.
Ao alcançar a pedra, o urologista escolhe a técnica de acordo com o tamanho e a posição:
- extração direta: pedras pequenas podem ser capturadas com uma cesta (basket) de nitinol e retiradas sob visão contínua;
- litotripsia a laser: pedras maiores são fragmentadas. A diretriz europeia aponta o laser de hólmio (Ho:YAG) e o laser de fibra de túlio (TFL) como os sistemas mais eficazes na ureteroscopia flexível;
- fragmentos: parte deles é retirada na hora; outros, muito pequenos, podem ser deixados para sair com a urina nos dias seguintes.
A EAU recomenda extrair a pedra somente sob visão endoscópica direta e evitar tempos operatórios longos (acima de cerca de 90 minutos), associados a mais complicações.
Para quais cálculos a ureteroscopia costuma ser considerada
A escolha entre LECO, ureteroscopia e nefrolitotripsia percutânea (PCNL) é sempre individual. A diretriz europeia compara as opções segundo tamanho, localização e dureza da pedra, além da anatomia e da saúde de cada pessoa.
Pedras no ureter
Para cálculos ureterais, a EAU descreve taxas de sucesso parecidas entre LECO e ureteroscopia em três meses. A diferença prática é o tempo até ficar sem pedra: a ureteroscopia resolve mais cedo, enquanto a LECO costuma ter menos complicações. Quando a pedra está impactada no ureter proximal, é grande ou não responde à LECO, a ureteroscopia ganha peso. Em casos selecionados — pedra proximal grande, sistema coletor dilatado ou ureter que não permite a passagem do aparelho de baixo para cima —, a diretriz também cita a remoção anteógrada percutânea como alternativa.
Pedras no rim
A ureteroscopia flexível (RIRS) avançou com aparelhos menores, melhor imagem e lasers mais eficientes. A EAU a considera opção para pedras renais, inclusive em situações em que a LECO tem menor chance de sucesso — por exemplo, pedras no polo inferior, pedras muito densas ou pessoas com obesidade grave, nas quais a distância pele–pedra dificulta as ondas de choque. Para pedras grandes (acima de cerca de 2 cm), a referência continua sendo a nefrolitotripsia percutânea; a ureteroscopia flexível pode ser usada quando a PCNL ou a LECO não são opções, com chance maior de precisar de um segundo tempo e de um cateter ureteral.
Como costuma ser o preparo
Antes de indicar a ureteroscopia, o urologista avalia exames de imagem — de preferência a tomografia sem contraste, que mostra tamanho, posição e densidade — e exames de urina e de sangue. Infecção urinária ativa precisa ser tratada antes da fragmentação definitiva da pedra, segundo a lógica geral da diretriz de urolitíase.
O cateter duplo J antes do procedimento não é rotina. A EAU cita que o pré-stent pode melhorar o sucesso em pedras renais, mas não necessariamente nas ureterais. Se o ureter estiver estreito demais, uma opção é colocar o cateter e remarcar a ureteroscopia em sete a quatorze dias.
O cateter depois do procedimento
Depois de uma ureteroscopia sem intercorrência e com retirada completa da pedra, a EAU recomenda não colocar stent de rotina: nesses casos ele aumenta sintomas sem benefício claro.
O cateter passa a fazer sentido quando há maior risco — trauma do ureter, fragmentos residuais, sangramento, perfuração, infecção ou gravidez — ou dúvida em deixar o ureter sem suporte. O material ao paciente da EAU descreve o stent como tubo temporário que mantém o ureter aberto; a retirada costuma ocorrer em algumas semanas. Bloqueadores alfa podem aliviar os sintomas do stent, quando indicados.
O que esperar depois e quais são os riscos
É comum haver desconforto ao urinar, vontade frequente de ir ao banheiro e urina um pouco avermelhada nos primeiros dias. Cólica pode aparecer enquanto fragmentos sobem ou descem. Febre, calafrios, dor intensa que não melhora ou incapacidade de urinar pedem avaliação no mesmo dia.
A taxa geral de complicações após ureteroscopia fica entre 4% e 25% na literatura reunida pela EAU; a maioria é leve e não exige nova cirurgia. Entre os eventos mais relevantes estão:
- infecção e, em casos graves, urossepsis, com risco descrito de até cerca de 5%;
- lesão do ureter, desde escoriações até, raramente, avulsão (0,04% a 0,9%);
- estenose (estreitamento) do ureter no acompanhamento, relatada em cerca de 3% a 4,9% das séries;
- necessidade de novo procedimento se restarem fragmentos.
Fatores que aumentam o risco, segundo a diretriz, incluem cultura de urina positiva antes da cirurgia, outras doenças associadas, perfuração durante o ato e tempo operatório longo. Por isso o preparo, o controle da infecção e a técnica cuidadosa fazem parte da segurança do procedimento.
Ureteroscopia, LECO ou cirurgia percutânea?
Não existe uma técnica única para todas as pedras. Em resumo, com base na EAU:
- a LECO evita endoscópio e anestesia geral na maioria das vezes, mas depende de tamanho, dureza e posição, e pode exigir mais de uma sessão;
- a ureteroscopia trata sob visão direta, costuma liberar a pessoa da pedra mais cedo e alcança locais em que as ondas de choque falham com mais frequência;
- a nefrolitotripsia percutânea permanece a referência para pedras grandes no rim.
A decisão combina a pedra, os exames, os remédios em uso, a anatomia urinária e a rotina de cada pessoa. Essa conversa pode ser feita no consultório do Dr. Ruston Louback, em Manhuaçu-MG, com os exames de imagem que você já tiver em mãos.
Quando procurar o urologista
- Você tem um cálculo no ureter ou no rim e quer entender se a ureteroscopia, a LECO ou a cirurgia percutânea fazem mais sentido no seu caso.
- Depois da ureteroscopia, apareceram febre, calafrios ou dor forte que não melhora com a medicação orientada: procure atendimento no mesmo dia.
- A urina veio com muito sangue, com coágulos, ou você não está conseguindo urinar.
- Há um cateter duplo J e chegou a data combinada para a retirada, ou os sintomas do stent estão intensos demais para o dia a dia.
Referências
Conteúdo informativo, não substitui consulta. Este artigo tem finalidade educativa e não deve ser usado para autodiagnóstico ou automedicação. Cada caso exige avaliação individual por um médico. Em situações de urgência, procure atendimento imediato.
Urologista (RQE Urologia 57530), com qualificação também em Cirurgia Oncológica (RQE 27853) e Cirurgia Geral (RQE 27852). Atende em consultório no Centro de Manhuaçu-MG. Os artigos deste blog têm caráter educativo e seguem diretrizes de sociedades médicas.
