Refluxo vesicoureteral em crianças: o que é, exames e tratamento
Entenda o refluxo vesicoureteral na infância: ligação com infecção urinária com febre, graus de I a V, exames usados e opções de acompanhamento e tratamento.
Em resumo
- No refluxo vesicoureteral, a urina que deveria só descer dos rins para a bexiga volta, em parte, da bexiga em direção aos ureteres e aos rins.
- Ele costuma ser descoberto depois de uma infecção urinária com febre ou durante a investigação de uma dilatação do rim vista no pré-natal.
- O refluxo é classificado do grau I ao V; nos graus mais leves, a chance de desaparecer sozinho com o crescimento é alta.
- O plano é individual: pode incluir observação, antibiótico em dose baixa, cuidado com o hábito urinário e intestinal e, em alguns casos, procedimento.
Muitas famílias ouvem falar de refluxo vesicoureteral pela primeira vez depois que a criança tem uma infecção urinária com febre, às vezes ainda bebê. Entender o que acontece ajuda a acompanhar o tratamento e a reconhecer os sinais de alerta.
Como a urina deveria andar
Os rins produzem a urina, que desce por dois canais finos, os ureteres, até a bexiga. Na entrada da bexiga, cada ureter passa por um pequeno túnel dentro da parede do órgão. Esse túnel funciona como uma válvula: quando a bexiga enche e se contrai para urinar, ele se fecha e impede que a urina volte.
No refluxo vesicoureteral, essa válvula não fecha bem. Parte da urina volta da bexiga para o ureter e, nos casos mais intensos, chega até o rim. Na maioria das crianças isso acontece porque o túnel é curto desde o nascimento (é o chamado refluxo primário). Em outras, ele decorre de pressão alta dentro da bexiga.
Por que o refluxo importa
A volta da urina facilita que bactérias da bexiga subam até o rim e causem pielonefrite, a infecção urinária “alta”, que costuma vir com febre. A inflamação provocada por essas infecções pode deixar cicatrizes no rim. Quando as cicatrizes são extensas, elas podem, com o tempo, contribuir para pressão alta e perda da função renal. Por isso o objetivo do acompanhamento não é só “fechar a válvula”, mas evitar novas infecções com febre e proteger os rins.
O consenso da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) sobre o tema descreve o refluxo como uma das alterações urológicas mais comuns da infância, presente em cerca de 0,5% a 3% das crianças em geral e em 30% a 40% das que já tiveram infecção urinária. Ele também é mais frequente entre irmãos de crianças com refluxo.
Como costuma ser descoberto
As duas situações mais comuns são:
- infecção urinária com febre, principal forma de descoberta em crianças maiores. Em bebês, os sinais podem ser pouco específicos, como febre sem outra causa, irritação, recusa alimentar ou pouco ganho de peso;
- dilatação do rim no ultrassom do pré-natal (hidronefrose). Segundo o consenso da SBU, entre 15% e 21% dessas dilatações são causadas por refluxo. O refluxo descoberto logo após o nascimento é mais comum em meninos e tende a ser de grau mais alto.
Os graus do refluxo (I a V)
O refluxo é classificado em cinco graus, de acordo com até onde a urina sobe e o quanto ureter e rim ficam dilatados:
- grau I: a urina volta só para o ureter, sem dilatá-lo;
- graus II e III: a urina chega ao rim, com dilatação ausente ou leve a moderada;
- graus IV e V: há dilatação importante do ureter e do rim, e no grau V o ureter fica tortuoso.
A classificação orienta o tratamento porque está ligada à chance de o refluxo desaparecer sozinho. O consenso brasileiro aponta resolução espontânea em mais de 80% dos casos de grau I e II, contra 5% a 20% nos graus IV e V.
Exames usados na investigação
A avaliação começa por uma conversa detalhada: infecções anteriores, achados do pré-natal, como a criança urina e como funciona o intestino. O exame físico inclui peso, altura, pressão arterial, abdome, genitais e a região lombar, porque algumas alterações da coluna se associam ao refluxo. Depois, conforme o caso, entram os exames:
- exame de urina e urocultura, para identificar infecção;
- ultrassom dos rins e da bexiga, indicado para todas as crianças com refluxo, incluindo a medida da urina que sobra na bexiga após urinar;
- uretrocistografia miccional: uma sonda fina enche a bexiga com contraste e radiografias são feitas enquanto a criança urina. É o exame de referência para confirmar o refluxo e definir o grau;
- cintilografia renal com DMSA: avalia a função de cada rim e mostra cicatrizes. O consenso reserva esse exame para crianças com infecção com febre, refluxo grau IV ou V ou ultrassom alterado.
Nem toda criança precisa de todos esses exames: a indicação é individual.
Hábito urinário e intestino fazem parte do tratamento
Segurar o xixi por muito tempo, ter urgência ou escapes durante o dia e, principalmente, a prisão de ventre aumentam o risco de infecção e dificultam o desaparecimento do refluxo. O consenso da SBU recomenda tratar essas alterações antes de qualquer procedimento. Na prática, isso inclui horários regulares para urinar, boa ingestão de água, alimentação com fibras e acompanhamento do intestino, sempre com orientação da equipe que cuida da criança.
Opções de acompanhamento e tratamento
Não existe uma receita única. A escolha considera idade, grau do refluxo, presença de cicatrizes, infecções de repetição, hábito urinário e a preferência da família, depois de uma conversa sobre riscos e benefícios.
Observação e antibiótico em dose baixa
Muitas crianças são acompanhadas com exames periódicos, tratando rapidamente qualquer infecção. Em outras, o médico indica antibiótico contínuo em dose baixa para prevenir novas infecções enquanto se espera a resolução. Um grande estudo citado no consenso, com 607 crianças, mostrou que essa estratégia reduziu os episódios de infecção urinária, embora não tenha reduzido o surgimento de novas cicatrizes. O consenso brasileiro indica a profilaxia para crianças que ainda não largaram a fralda e têm refluxo grau III ou maior; nos graus I e II, a decisão é conversada com a família. O medicamento e a dose dependem da idade e do peso e só devem ser usados com prescrição.
Procedimentos
O procedimento é considerado quando as infecções continuam apesar da profilaxia, quando a chance de resolução espontânea é baixa ou por escolha da família, entre outras situações. As opções são:
- tratamento endoscópico: pela uretra, com um aparelho fino, é injetada uma pequena quantidade de material na saída do ureter para reforçar a válvula. É o procedimento menos invasivo e o consenso o coloca como primeira opção cirúrgica, exceto no grau V com grande dilatação;
- reimplante ureteral: cirurgia que cria um novo túnel mais longo para o ureter dentro da bexiga, por via aberta, laparoscópica ou robótica. É a opção mais indicada para refluxos de alto grau.
Depois de qualquer procedimento, a criança faz ultrassom entre um e três meses e mantém acompanhamento.
Acompanhamento ao longo do crescimento
Mesmo quando o refluxo desaparece, sozinho ou após tratamento, é importante manter o acompanhamento combinado com o médico, especialmente se houve cicatriz no rim. Uma nova febre sem causa aparente deve sempre levar à pesquisa de infecção urinária. Para entender outros problemas urológicos da infância, veja o guia de saúde urológica infantil e o texto sobre infecção urinária de repetição.
No consultório do Dr. Ruston Louback, em Manhuaçu-MG, crianças e adolescentes com refluxo ou infecção urinária são avaliados com calma, junto com a família e com o pediatra para definir o plano de cada caso.
Quando procurar o urologista
- Seu filho ou sua filha teve infecção urinária com febre, principalmente nos primeiros anos de vida.
- O ultrassom do pré-natal ou do bebê mostrou dilatação no rim (hidronefrose) ou no ureter.
- A criança já tem diagnóstico de refluxo e voltou a ter febre sem outra causa aparente: procure atendimento no mesmo dia.
- Um irmão ou um dos pais teve refluxo e a criança apresenta infecções urinárias ou alteração no ultrassom.
Referências
- Sociedade Brasileira de Urologia (Departamento de Urologia Pediátrica). Brazilian consensus on vesicoureteral reflux: recommendations for clinical practice. International Braz J Urol, 2020
- Consenso brasileiro sobre refluxo vesicoureteral (texto completo em PDF), International Braz J Urol, v. 46, n. 4
Conteúdo informativo, não substitui consulta. Este artigo tem finalidade educativa e não deve ser usado para autodiagnóstico ou automedicação. Cada caso exige avaliação individual por um médico. Em situações de urgência, procure atendimento imediato.
Urologista (RQE Urologia 57530), com qualificação também em Cirurgia Oncológica (RQE 27853) e Cirurgia Geral (RQE 27852). Atende em consultório no Centro de Manhuaçu-MG. Os artigos deste blog têm caráter educativo e seguem diretrizes de sociedades médicas.
